Chrápání, co dělat proti chrápání

Jak časté je chrápání v populaci?

Chrápání patří mezi poměrně výrazné problémy, které se týkají opravdu velké části populace. Uvádí se, že jím trpí až 40 % mužů, ale ve středním a starším věku postihuje i poměrně významné procento žen.

Proč lidé chrápou?

Samotné chrápání je zvukový fenomén, který vzniká při dýchání vibrací měkkých tkání hltanu, zejména měkkého patra a čípku (tzv. uvuly). Ve spánku je sníženo napětí svalů, které tvoří svalovou trubici, skrze kterou dýcháme. Tím dochází i k povolení napětí svalů měkkého patra, které, pokud je například prodlouženo nebo je větší či prodloužený čípek, se snáze rozkmitá, tj. rozvibruje procházejícím proudem vzduchu a vede k typickému zvuku hlasitého chrápání. Odborně se to nazývá ronchopatie. Menší měrou se na chrápání může podílet nos, resp. vnitřní partie nosu při větším vybočení nosní přepážky nebo při chronické rýmě.

Vznik chrápání také negativně ovlivňuje obezita.

Tuk v organismu se totiž usazuje nejenom na viditelných místech, ale rovnoměrně v celém organismu, tedy i v hltanu. Tukem prostoupené stěny hltanu jsou méně pevné a umožňují snadnější vibrace, ale i vznik překážky (tzv. obstrukce) v dýchacích cestách. Tato překážka způsobí přechodnou zástavu dýchání, a pokud trvá déle jak 10 sekund, je nazývána apnoickou pauzou. Pauza trvá do té doby, dokud mozková centra např. při zjištění nízké hodnoty nasycení krve kyslíkem (tzv. desaturace) nedají svalům hrudníku povel k intenzivnějšímu nádechu, a tím i překonání překážky v oblasti hltanu. Tyto pauzy někdy mohou trvat i přes půl minuty. V kritické oblasti hltanu (tzv. hltanová úžina), kde dochází nejčastěji k překážce, tj. neprůchodnosti – nebo-li obstrukci, se nacházejí nejenom měkké patro s čípkem, ale i kořen jazyka nebo krční mandle, takže i při jejich zvětšení může docházet k zástavám dechu ve spánku. To se může dít i v dětství, např. typicky v předškolním věku. Na chrápání u dětí se ale podílí spíše zvětšená nosohltanová (nesprávně označovaná jako nosní) mandle neboli adenoidní vegetace. Proto se chrápání, někdy doprovázené i dechovými pauzami, může vyskytovat i v dětském věku. Samotné odstranění adenoidních vegetací vede k úpravě dýchání u dětí a zamezení jakéhosi přidušování se ve spánku.

Daleko častější je ale chrápání, ať již s apnoí nebo bez, v dospělosti, zejména pak po 40. roce věku života.

To se vysvětluje snížením elasticity podslizničního vaziva a svalového napětí v hltanové úžině, které vede ke snadnějším vibracím (chrápání) nebo i vzniku překážky (obstrukce a následná dechová pauza - apnoe).

Je chrápání pro člověka nebezpečné?

Běžné chrápání (tzv. primární nebo habituální ronchopatie) se významně liší od spánkového apnoického syndromu, který se vyskytuje jen asi u 4 % populace a představuje závažný zdravotní problém. Zatímco chrápání u primárních ronchopatů obtěžuje spíše okolí, přičemž může mít i závažné sociální důsledky (oddělené ložnice spánkových partnerů z důvodu nesnesitelného chrápání partnera/partnerky), nepředstavuje významné zdravotní riziko pro samotného chrápače. U apnoiků je chrápání nepravidelné a dochází k zástavám dechu, tzv. spánkovým apnoím, které způsobují, že je spánek neosvěžující a v důsledku toho je typickým příznakem např. zvýšená denní únava.

Běžní chrápači

Pro tzv. běžné chrápače je tedy charakteristické pravidelné chrápání bez apnoických pauz, které neohrožuje jejich zdravotní stav.

Apnoici, jak se projevuje spánková apnoe a její zdravotní rizika

Oproti běžným chrápačům je u apnoiků chrápání nepravidelné, dýchání je často přerušované a spánek je neosvěžující. Charakteristická je u apnoiků zvýšená denní spavost a únava.

Apnoické pauzy charakteristické pro spánkový apnoický syndrom (SAS) nebo též syndrom spánkové apnoe jsou dechové zástavy ve spánku, které jsou většinou doprovázeny i poklesem podílu kyslíku v krevním řečišti. Mohou se tak významným způsobem podílet na vzniku závažných onemocnění, jako jsou kardiovaskulární a metabolická onemocnění (vysoký krevní tlak, srdeční nemoci, cévní mozková příhoda, vysoká hladina cholesterolu, cukrovka aj.). Převažujícím typem SAS je tzv. obstrukční syndrom spánkové apnoe (OSAS), charakteristický opakovanými epizodami obstrukce v oblasti horních cest dýchacích zejména v oblasti hltanové úžiny a její patologickou tendencí kolabovat. Na vzniku OSAS se podílí zejména nadváha. Daleko méně častou příčinou SAS jsou neurologická onemocnění, tento typ se pak nazývá centrální apnoe.

Jak se pozná chrápač od apnoika? Vyšetření spánku

Rozlišit mezi chrápačem a apnoikem je velmi důležité pro určení další strategie léčby. Samotný pohovor s pacientem či jeho spánkovým partnerem dokáže odhalit asi jen polovinu všech apnoiků. Pro další léčbu chrápání je ale v podstatě nezbytná tzv. spánková monitorace, kdy se jednoduchým přístrojem monitorují základní životní funkce ve spánku, jako jsou dýchání, srdeční tep a saturace (nasycenost krve kyslíkem). K orientačnímu rozlišení výše uvedených poruch spánku se někdy využívají i jakési sofistikované „hodinky“, které analyzují takzvanou pulzní vlnu (zjednodušeně změny v srdečním tepu charakteristické pro některé spánkové poruchy).

Existují ale i závažnější poruchy spánku, které vyžadují důkladnější monitoraci a diagnostiku ve specializovaných centrech pro poruchy spánku. Více informací lze nalézt např. na webu České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu (www.sleep-society.cz).

Každý pacient, který chrápe a pro něhož samotného či jeho okolí je toto obtěžující, by měl před samotnou léčbou podstoupit monitoraci spánku.

Součástí vyšetření před operací by mělo být i ORL vyšetření, včetně ambulantní endoskopie horních cest dýchacích (nos, hltan, hrtan) tak, aby se vyloučila jiná závažnější příčina chrápání nebo potíží s dýcháním. Z našich zkušeností vyplývá, že zdaleka nejoptimálnějším vyšetřením je fibroendoskopie horních cest dýchacích, kterou je možné provést jak u dospělých, tak i u dětí, a to i bez nutnosti lokální anestezie – místního znecitlivění (obr. 1).

Existují nějaká specifika chrápání u žen?

Byla již zmíněna role elasticity vaziva na zachování napětí stěn hltanu. Existují studie, které uvádějí souvislost s napětím v oblasti hltanu a některých rozdílů mezi ženami a muži, přičemž se analyzují možné vlivy hormonů specifických pro obě pohlaví (estrogen/progesteron a testosteron), ale i jejich změny, např. u žen po menopauze.

U žen se také do jisté míry liší příznaky spánkové apnoe. Na rozdíl od mužské populace, kde je hlavním steskem excesivní nepravidelné chrápání a zvýšená denní spavost, tak u žen to mohou být spíše stesky typu vyčerpanosti, ale i bolesti hlavy, pocity tenze, deprese, někdy nespavost a případně nadužívání sedativ, se kterými přicházejí za praktickým lékařem. I proto může zůstat u žen spánková apnoe nediagnostikována a přetrvávat dlouhodobě neléčena nebo být léčena špatně. Například předepisováním sedativ pro nespavost a nikoliv léčbou základní diagnózy, tedy spánkové apnoe.

Dalším významným faktorem pro vznik spánkové apnoe je obezita. Existují rozdíly v distribuci tělesného tuku mezi pohlavími. U mužů, ačkoliv mají anatomicky širší oblast hltanové úžiny oproti ženám a vznik překážky v této oblasti by měl nastat teoreticky méně často jak u žen, tak trpí častěji chrápáním a spánkovou apnoí než ženy. Tato skutečnost je zdůvodňována protektivním (ochranným) účinkem ženských hormonů.

Tak například v některých studiích vedla hormonální substituční terapie v postmenopauze ke zlepšení, tj. zmírnění intenzity chrápání, ale i k redukci apnoe.

Někdy se uvádí vyšší četnost dechových obtíží u lidí se sníženou funkcí štítné žlázy, možná i proto, že je u nich vyšší riziko obezity. Stejně je tomu i u pacientů s diabetem (cukrovkou). Ve vztahu k diabetu je ale také prokázáno, že spánková apnoe se může dokonce spolupodílet na vzniku diabetu i jiných metabolických, kardiovaskulárních a dalších závažných onemocnění. Důvodem pro to je zřejmě fakt, že neosvěžující spánek charakterizovaný dechovými zástavami ve spánku vede nejenom k chronickému „přidušování“ organismu a zejména orgánů na kyslíku značně závislých (srdce a oběhový systém, mozek), ale i negativnímu ovlivnění fyziologických metabolických procesů (např. zhoršená účinnost leptinu, který se podílí na správném využití živin, zejména tuku). Obézní lidé, kteří trpí syndromem spánkové apnoe, tedy mají i objektivně ztíženou možnost zhubnout. V tomto by jim měla pomoci správně nastavená léčba základního onemocnění, čímž se rozumí zajištění přetlakovým ventilátorem ve spánku.

Odstranění chrápání, opatření proti chrápání

Běžné chrápání je spíše „kosmetickým“ problémem, jehož léčba není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a který kromě toho, že obtěžuje okolí, samotného pacienta na zdraví neohrožuje. Celosvětově nejrozšířenějším a dlouhodobě nejefektivnějším zákrokem, který vede k výraznému snížení intenzity či vymizení chrápání u 80-90 % pacientů, je tzv. laserová uvuloplastika (zkr. LAUP z anglického Laser-Assisted UvuloPlasty). Někdy se k plastické úpravě měkkého patra používá tzv. radiofrekvence, v poslední době se zkouší i implantáty k vyztužení měkkého patra (např. tzv. Pillar implant system).

Vzhledem k tomu, že se jedná o operaci v místním znecitlivění, jde v podstatě stran náročnosti pro pacienta o něco podobného jako u zubního lékaře. Samotný zákrok obnáší snesení „přebývající“ části měkkého patra laserem (či jiným typem přístroje), přičemž laser také slouží k provedení jakýchsi nářezů v měkkém patře, které ve svém důsledku tuto nejčastěji a nejintenzivněji vibrující část dýchacích cest vyztužují a zpevňují (obr. 2). Celková doba zákroku je asi 15-20 minut.

Někdy se zákrok na měkkém patře kombinuje s operací nosu. Mezi zákroky, které se v nose provádějí, patří ošetření zbytnělé nosní sliznice (tzv. turbinoplastika neboli mukotomie laserem či radiofrekvencí, obr. 3) nebo i operace nosní přepážky. Nezbytnou podmínkou dobré efektivity zákroku je pacient bez významné nadváhy, neměl by tedy být operován člověk, jehož BMI (body mass index) překračuje hodnotu kolem 30.

Fota: Pohled do dutiny ústní a hltanu u pacienta před (obrázek vlevo) a po operaci na měkkém patře (obrázek vpravo). Zákrok se zaměřil na odstranění přebytečné části měkkého patra (včetně čípku měkkého patra, tzv. uvuly). Zkrácení patra a jeho vyztužení pooperačním jizvením vede k odstranění či alespoň významné redukci chrápání (které vzniká většinou vibrací jeho volné, tj. přebývající části).
 

Fota: Pohled do pravé nosní dírky se zbytnělou sliznicí tzv. dolní skořepy (obrázek vpravo) a pohled do téhož nosu po operaci laserem, kde je značně lepší průchodnost a tím i pocit dýchání (obrázek vlevo).

Chrápání léčba – jaká, u koho je efektivní

Pokud je LAUP – laserové odstranění čípku měkkého patra – správně indikováno, vede tento relativně malý plastický zákrok na měkkém patře při operaci v místním znecitlivění k odstranění nebo alespoň k výraznému snížení intenzity chrápání u většiny pacientů (80-90% úspěšnost).

Naproti tomu péče o apnoika by měla být multioborová, tzn. má zahrnovat vyšetření ORL, plicní či neurologické, ale i např. kardiologické, neboť celá řada apnoiků trpí tzv. metabolickým syndromem (nadváha, kardiovaskulární a metabolické choroby, např. cukrovka). Nejoptimálnějším řešením tohoto onemocnění je nechirurgická léčba, tzn. zajištění pacienta přetlakovým ventilátorem (zkratka je nCPAP z anglického nasal Continuous Positive Airway Pressure). Tento přístroj je tvořen maskou, kterou si pacient na noc připevňuje na nos nebo na celý obličej (viz foto).

Fota: Ukázka použití přetlakového ventilátoru s nosní maskou nCPAP (z angl. nasal continuous positive airway pressure).
Užito se svolením firmy Philips Respironics, Murrysville, Pennsylvania, USA (www.philips.com/respironics)

Od této masky vede hadice do přístroje, který vytváří v celém systému přetlak a udržuje dýchací cesty pacienta otevřené, nekolabující. Moderní přístroje jsou malé, nehlučné, často se zabudovaným zvlhčovačem vzduchu. Někdy je nezbytné pro správnou funkci i komfortní používání přístroje provést operační zákrok v nose (např. operaci nosní přepážky u výraznější deviace vybočení nebo tzv. turbinoplastiku/mukotomii u hypertrofické rýmy (rýmy se zbytněním/zduřením nosní sliznice). U velmi malého procenta pacientů není možné použít nCPAP (nesnášenlivost masky, pocit klaustrofobie apod.). Tehdy je metodou volby chirurgický zákrok, často víceúrovňový (nos, měkké patro, kořen jazyka, dolní i horní čelist apod.).

V podmínkách České republiky by měla být léčba apnoiků hrazena zdravotní pojišťovnou a přetlakové ventilátory mohou být přiděleny jedním z akreditovaných center, blíže opět viz např. stránky České společnosti pro výzkum spánku a spánkovou medicínu www.sleep-society.cz.

Kontraindikace operace chrápání

Pacient bez předchozí monitorace spánku by neměl být operován. Operace na měkkém patře by měla proběhnout až po zjištění, že pacient netrpí spánkovým apnoickým syndromem. Tím se zabrání tomu, že se laserovým zákrokem na měkkém patře „vyrobí“ tzv. tichý apnoik, což je situace, kdy je pacientovi, který chrápe, ale zároveň má i dechové pauzy ve spánku, tzn. apnoikovi, provedena komerční laserová operace na patře (LAUP), aniž by před tím podstoupil monitoraci spánku, která prokáže, že se ve spánku dusí. Apnoik sice možná přestane vydávat hlasité zvuky ve spánku, takže okolí je spokojeno a nenutí jej zpravidla dále vyhledat lékaře, ale ve spánku se stále přidušuje, což je pro jeho zdravotní stav daleko závažnější stav s možnými následnými zdravotními komplikacemi.

Příprava před laserovou uvuloplastikou

Žádná zvláštní příprava před operací v lokální anestezii není potřeba. Pacient by samozřejmě neměl trpět žádnou závažnou chorobou nebo poruchou krevní srážlivosti, a pokud užívá léky proti srážení krve (např. Anopyrin nebo Warfarin), pak by se měl poradit s operatérem a svým praktickým lékařem na jejich přechodném vysazení nebo změně za takové, při kterých je možné operaci provést bez zvýšeného rizika pooperačního krvácení. Zároveň by měl hlásit operatérovi alergie nebo předchozí reakce na podané léky, zejména na lokální anestetika, tj. léky na znecitlivění (podané např. u zubaře).

Péče o operovanou oblast po uvuloplastice

Je třeba počítat s několikadenními bolestmi v operované oblasti, které obtěžují zejména při polykání. Stav se podobá bolestem při těžší angíně. Pacienty po operaci zajišťujeme léky proti bolesti, doporučujeme řádnou péči o hygienu dutiny ústní, spíše kašovitou stravu a hojně tekutin. Tedy spíše italskou pastu a jogurty nežli řízek a okoralý chléb. Někdy také podáváme za účelem rychlejšího hojení celková antibiotika na tři dny.

Jak dlouho po zákroku musí zůstat pacient monitorován v zařízení?

Po zákroku v lokálním znecitlivění odchází pacient domů, většinou do 30 minut, tedy po odeznění lokální anestezie. Je to podobné jako po běžném stomatologickém zákroku s použitím lokálního znecitlivění.

Režimová opatření po laserové uvuloplastice, rekonvalescence, sport

Vzhledem k tomu, že je operace prováděna v místním znecitlivění a pacient po zákroku odchází nebo odjíždí autem domů (může i řídit), je možné v podstatě ihned po výkonu začít „normálně fungovat“, zejména pokud daný jedinec nevykonává fyzicky náročnou práci. Pokud ano, je lepší se alespoň několik dnů po zákroku „šetřit“. Někdy jsou limitující bolesti při polykání nebo mluvení, neboť i měkké patro se spolupodílí na formování některých souhlásek, a pokud je nějakým způsobem při operaci upraveno (tzn. jakoby poškozeno, namáháno, prokrváceno), trvá jistou dobu, než odezní bolestivé podněty z rané plochy v operované oblasti. Výjimečně přetrvává jistý dyskomfort při polykání i několik týdnů po operaci. Vysvětluje se to tím, že operací změníme automatismus polykání. Normálně si polknutí neuvědomujeme, pokud ale změníme poměry na měkkém patře, které je do polykání zapojeno, tak každé polknutí čerstvě operovanou oblastí je bolestivé a může i delší dobu trvat, než si zautomatizujeme polykání s novými poměry v oblasti plasticky laserem upraveného měkkého patra.

Doba rekonvalescence u většiny pacientů trvá jeden až dva týdny, kdy je pociťován krční dyskomfort, zejména bolestivé polykání. Operovaný jedinec nebývá ale významně omezen v běžných denních nebo pracovních aktivitách. Na druhou stranu, sportovní a jiné fyzicky náročnější aktivity by měly být omezeny na dobu 1-2 týdnů do úplného zhojení operované oblasti, aby se předešlo vyššímu riziku časného nebo pozdního pooperačního krvácení.

Měl by se pacient nějak sám po zákroku doma sledovat?

Pacient by měl po zákroku dodržovat jistý šetřící režim v rámci 1-2 týdnů. Zvýšenou pozornost je třeba věnovat příjmu tekutin a stravy, které u pacientů v prvních dnech po operaci bývá bolestivé. To znamená, aby nepřestávali jíst a pít kvůli bolesti. Je to podobné jako při intenzivnější angíně. A pokud by zaznamenali cokoliv nečekaného, měli by kontaktovat svého ošetřujícího lékaře nebo nejbližší ORL pohotovost.

Rizika, komplikace zákroku

Pooperační krvácení se vyskytuje zřídka, neboť laser nejenom upravuje plasticky měkké patro, ale i velmi dobře staví krvácení. I pokud dojde k následnému krvácení v domácím prostředí, bývá tento stav dobře řešitelný časným transportem do zdravotnického zařízení a lokálním ošetřením.

Další oblast komplikací souvisí s polykáním. Kromě výše uvedeného pocitu odlišného polykání může při špatně provedeném zákroku (zejména, odstraní-li se příliš velká porce měkkého patra) zaskakovat potrava nebo tekutiny do nosu. Tato komplikace se ale při správné operační technice v dnešní době prakticky nevyskytuje.

Výjimečně mohou nastat také potíže s mluvením, resp. s formováním některých souhlásek. Jsou zaznamenány případy pacientů, kteří měli po operaci potíže s formováním typického francouzského „R“, na jehož tvorbě se podílí zejména měkké patro, které je při LAUP částečně odstraněno. Tyto potíže ale dokáže většinou odstranit rehabilitace u hlasového specialisty (foniatra).

Nutnost hospitalizace, kontroly. Pracovní neschopnost.

Zákroky na měkkém patře (laserem, radiofrekvencí a další) se při operaci chrápání provádějí v místním znecitlivění, hospitalizace není nutná a pacient po zákroku odchází domů. Pokud pacient nevykonává fyzicky náročnou práci, tak není nezbytná ani pracovní neschopnost. Pracovat např. z domova je jistě možné již bezprostředně po operaci. Je nicméně vhodné počítat s tím, že budete stejně jako po větším stomatologickém zákroku (např. odstranění zubů moudrosti) na několik dnů vyřazeni z „běžného provozu“. Dobu omezení je možné odhadovat na 1-2 týdny, ale i to je velmi individuální. Je zajímavé, že větší subjektivní potíže po operaci popisují spíše muži.

Také laserový zákrok v nose se provádí v místním znecitlivění. Pokud by ale byla doporučena i úprava nosní přepážky (septoplastika), výkon se provádí v celkové anestezii v režimu tzv. one-day surgery, s krátkodobou hospitalizací, kdy je pacient do 24 hodin po zákroku propuštěn do domácího ošetřování.

Po samotném LAUP není při příznivém hojení pooperační kontrola nezbytná. Je ale jistě vhodná kontrolní konzultace s operatérem v odstupu např. jednoho měsíce a zhodnocení efektu operace.

Jak si vybrat vhodného lékaře pro odstranění chrápání

Dá se říci, že tak jako v jiných oborech, je i zde primárně důležitá důvěra. Pacient by měl mít dobrý pocit z toho, že se svěřil do rukou odborníka, který v daném oboru nejenom vládne skalpelem nebo laserem, ale který si je vědom toho, že plastickým výkonem v krku, případně i v nose může významně pomoci nejenom pacientovi, ale i jeho spánkové partnerce nebo partnerovi zlepšit kvalitu života.

Není tedy uměním zbavit pacienta chrápání, neboť svým způsobem je jednoduché uříznout kus měkkého patra jakousi tyčinkou, která zároveň řeže a staví krvácení, což dokáže každý středně zkušený a průměrně šikovný otorinolaryngolog. Uměním je jednak správná indikace k operaci. Při samotném zákroku je nezbytné nejenom nezpůsobit vážnější zdravotní komplikace (např. regurgitaci, tj. návrat potravy či tekutin do nosu při příliš radikálním zákroku), ale zejména přizpůsobit typ i rozsah výkonu jednotlivému pacientovi a anatomickým poměrům v oblasti hltanové úžiny nebo i v nose.

Je tedy jistě s výhodou se svěřit do péče toho, kdo se dlouhodobě věnuje problematice spánkové medicíny a kdo má zároveň větší zkušenosti se zákroky v oblasti v oblasti měkkého patra a nosu.

Správný odborník by se neměl bát s klientem také probrat a doporučit ne vždy jednoduchá režimová opatření, jako jsou úprava spánkových návyků, redukce váhy při nadváze, změna životního stylu, omezení příjmu potravy před ulehnutím, vyvarovat se alkoholu či sedativ jako řešení spánkových poruch, nekouřit apod. V případě zjištěné jiné závažnější poruchy spánku, např. apnoe, pak doporučit další možný postup, nejlépe ve spolupráci s nějakým blízkým centrem pro poruchy spánku.

Existují nějaké jiné možnosti léčby chrápání?

Na trhu jsou nabízeny různé spreje proti chrápání, které by měly na bázi zvýšení povrchového napětí a jakémusi vyztužení na sliznicích bránit chrápání, ale žádný z těchto přípravků němá doložený účinek ve srovnávacích studiích.

Poměrně úspěšné jsou ale tzv. ústní pomůcky (z angl. oral devices), což jsou jakási noční „rovnátka“, která zabraňují zapadnutí dolní čelisti a tím i kořene jazyka nebo ve formě jakési snímatelné výztuže zabraňují nežádoucím pohybům měkkého patra. Tyto jsou doporučovány jako forma léčby chrápání i lehčích forem syndromu spánkové apnoe.

Pokud někdo chrápe pouze v poloze na zádech, tak se nabízí koupě (nebo vlastní výroba) speciálního pyžama, které má v zádech všit objemnější balon (někdy postačuje jen tenisový míček) a brání setrvání pacienta v průběhu spánku v poloze na zádech.

Cena zákroku proti chrápání

Cena zákroku LAUP je na našem pracovišti 11200 Kč. Cena za samostatný výkon na nosní sliznici při chronické rýmě, která není řešitelná konzervativní léčbou, je 7000 Kč za oboustranný výkon. Cena za případný kombinovaný laserový výkon na měkkém patře spolu s laserovým zákrokem v nose je 17000 Kč.

Foto: Archiv autora

Předchozí článek Plastická operace čela

Další článek Augmentace, výplně a implantáty v obličeji