Inzerce

Maligní melanom kůže

Maligní melanom je vysoce zhoubný nádor z pigmentových buněk (znamének). Výrazně jeho vzniku můžeme zabránit důslednou ochranou před UV zářením v útlém dětství a dospělosti.

Co je maligní melanom kůže?

Maligní melanom je nádor, který vychází z pigmentotvorných buněk tzv. melanocytů. Jeho incidence, tedy počet případů, neustále celosvětově stoupá.

Proč maligní melanom vzniká?

Na jeho vzniku se podílí především ultrafialové záření, a to zejména jeho UVB složka, kterou získáme pobytem na sluníčku v útlém dětství i v dospělosti. Ale nejen UV záření. Dalšími faktory jsou např. genetická výbava.
I naše chování na slunci v dospělém věku zvyšuje riziko vytvoření maligního nádoru. Stejný trend, který pozorovali dermatovenerologové v západní Evropě od 60. letech, sledujeme i u nás. S rozvojem cestování k jižním mořím při vylepšené ekonomické situaci souvisí i zvýšená expozice UV záření obyvatel severní a střední Evropy a tím i zvýšení počtu nových případů melanomu.

Rozlišujeme 4 základní formy maligního melanomu

Jak se pozná melanom? Melanom příznaky

Jak ho nejlépe poznat? Základem je vždy nutné ukázat zkušenému dermatologovi znaménko, které tam nebylo, nebo roste, nebo svědí, nebo které změnilo barvu.
Obecně pro diagnostiku laika platí pravidlo ABCDE – kde:

  • A je asymetrie – tedy jakákoliv nepravidelnost znaménka,
  • B je border – ohraničení ve smyslu rozostření či šíření jedné strany znaménka,
  • C je color – tedy barva, resp. jakákoliv změna barvy a to i zesvětlení, má vést k dermatologovi,
  • D je diameter – velikost, jakákoliv změna velikosti,
  • E je evoluce – tedy vývoj znaménka, objektivně viditelná změna v řádu týdnů nás musí vést k dermatologovi vždy!

Upozornit nás může také varovný příznak „ošklivého káčátka“. Jedná se o takovou pigmentovou skvrnu, která se nějakým způsobem odlišuje od ostatních. Prakticky svítí mezi ostatními znaménky. Je vhodné tento příznak kombinovat s kritérii ABCDE.

Typy melanomu

  1. Povrchově se šířící maligní melanom - patří k nejčastějším typům melanomu. Tvoří zhruba 65 % těchto nádorů. Roste nejprve povrchově, až v pozdější fázi začne pronikat také do hlubších vrstev kůže. Na kůži se takový růst projevuje vytvořením hrbolku na tmavě hnědé až černé plošce.
  2. Nodulární melanom - pro něj je charakteristický již od počátku patrný hrbol vyvýšený nad okolní kůži, který však ale také signalizuje, že nádor prorůstá do větší hloubky kůže. Tvoří zhruba 20 % všech melanomů.
  3. Lentigo maligna melanom - vzniká na kůži s patrnými známkami poškození slunečním zářením. Jedná se o plošná ložiska, na nichž se střídají světlejší a tmavší odstíny hnědé barvy. Setkáváme se s ním nejčastěji u starších osob.
  4. Akrolentiginózní melanom - akrolentiginózní melanom je forma, která vzniká především na periferních partiích lidského těla, typicky na ploskách nohou či dlaních rukou nebo pod nehty. Je záludná v tom, že může zpočátku vypadat jako bradavice, modřina či mozol. Tato forma je velice vzácná, přesto ji nesmíme podceňovat, jelikož pacienti s podnehtovým maligním melanomem mají velice špatnou prognózu.

Pokud máte tmavou skvrnu pod nehtem ruky či nohy a vzpomínáte si, že jste se do tohoto místa udeřili, jedná se pravděpodobně o tzv. podnehtovou modřinu. Pokud si však na zranění nevzpomínáte, je nutné především sledovat, zda tmavá skvrna odrůstá společně s nehtem nebo ne, sledování trvá minimálně měsíc - když odrůstá zároveň s nehtem, jedná se pouze o podnehtovou modřinu, pokud nehet odrůstá a skvrna zůstává stále na stejném místě, měli byste pojmout podezření a navštívit dermatologa.

Nodulární melanom Nodulární melanom

Fota: nodulární melanom

Melanoma in situ vzniklý na podkladě stávajícího znaménka

Fota: vlevo melanoma in situ vzniklý na podkladě stávajícího znaménka, vpravo

Fota: Lentigo maligna melanom

Diagnostika melanomu, vyšetření kůže

1. Při vyšetření znamének lékař vysloví podezření na melanom:

Je potřeba zachovat klid. Jedná se pouze o podezření. Z klinického vyšetření kožní lékař většinou dovede s velkou spolehlivostí diagnózu maligního melanomu určit, ale i pro velmi zkušené oko je stanovení takové diagnózy velmi obtížné a není na sto procent. I přes použití ručního a digitálního dermatoskopu není přesnost klinické diagnózy zcela spolehlivá. Prostě bez odstranění podezřelého znaménka chirurgicky a bez histologického vyšetření v mikroskopu je diagnóza nejistá!

2. Odstranění podezřelého znaménka

Po lokální injekční anestezii provede lékař pomocí skalpelu již zcela bezbolestně šetrné vyjmutí mateřského znaménka a po té následuje zašití rány a sterilní krytí ranky. Průměrně za 7 dní se vytáhnou stehy. Do 10 dnů je znám výsledek histologického vyšetření.
Jako kožní lékaři důrazně odrazujeme od leptání znamének a jakýchkoliv jiných projevů na kůži různými chemikáliemi, mrazení tekutým dusíkem nebo odpařování laserem či elektrickou jehlou. Takováto likvidace podezřelé tkáně nám ve většině případů zabrání stanovení důležité mikroskopické diagnózy na jedné straně a zkontrolování, zda se znaménko podařilo odstranit celé na straně druhé. I to je důležité, protože při neúplném vyndání útvaru můžeme následným malým chirurgickým výkonem odstranění včas spolehlivě dokončit.

Určitě si někteří budou pokládat otázku: „Mám si to vůbec nechat vyřezávat?“ „Nedojde vyřezáním útvaru k zhoršení a rozsevu nádoru?“ „Přece soused, který byl na vyřezání, umřel.“ „Je to dobré, mateřské znaménko se začíná odbarvovat, ztrácí svoji původní barvu a mizí před očima, můj obranný systém se s ním pravděpodobně již vyrovnal...“
Je-li již jednou vysloveno podezření na maligní melanom, před dalšími nepříjemnostmi vás může ochránit pouze kvalitně provedený dermatochirurgický, tedy povětšinou ambulantně - operační výkon. Je třeba zdůraznit, že tento chirurgický zákrok nijak nezhorší prognózu onemocnění, ale právě naopak, často zachrání život.

3. Potvrzení diagnózy melanomu

Pokud je diagnóza potvrzena, znamená to, že je histologicky stanoven maligní melanom, jeho prognóza a léčebný postup, celková tloušťka nádoru a další údaje.
Proč právě tloušťka nádoru? Čím je nádor tlustší, tím se prognóza onemocnění zhoršuje. Za takovou hranicí mezi příznivější a méně příznivou prognózou se považuje tloušťka 1 mm (udává se v histopatologické nomenklatuře jako Breslowův index). Ani pro pacienty s tloušťkou pod 1 mm to neznamená, že je prognóza 100% příznivá a je nutné docházet na kontroly. Tloušťka nádoru nad 1 mm ale už vyžaduje další opatření.

Basaliom a melanom

Tyto 2 nádory se liší už na první pohled tím, jak vypadají. Upozornila bych jen na odlišení tzv. amelanotického melanomu (melanomu bez pigmentu) od nodulárního basaliomu, což lze prakticky jen histologicky (tedy pod mikroskopem) nebo digitálním dermatoskopem a zkušený dermatolog má v 95 % jasno, pokud nádor uvidí a vyšetří dermatoskopem. Pro pacienta má rozdíl dalekosáhlé následky – pokud se jedná o melanom – je prognóza dána výše uvedenými kritérii a může pacienta ohrozit na životě - pokud se jedná o basaliom a je dobře odstranitelný excizí s určitým lemem a histologické vyšetření potvrzuje odstranění celého tumoru (nádoru) – jeho prognóza je velmi dobrá. Basaliom totiž prakticky nemetastazuje (jen určité velmi málo časté typy basaliomu vytvářejí metastázy). Nedá se ale říci, že se na basaliom nedá umřít. Pokud pacient zanedbá časnou diagnostiku nádoru u dermatologa a nechá ho rozrůst se ve tkáni do okolí (tedy do svalů, kostí atd.), kam rychle proniká, dokáže udělat nehojící se defekty, které již nelze odstranit.

4. Chirurgická léčba – pro všechny potvrzené melanomy:

  1. Reexcize (rozšíření ochranného lemu kolem původního nádoru) - mikroskopické vyšetření nám určí diagnózu a podle tloušťky nádoru, kterou ale zjistíme až histologicky, jsou doporučeny různé šířky tzv. ochranných lemů. Proto je nutné ještě jednou podstoupit chirurgický výkon a rozšířit excizi o 0,5-2 cm z každé strany operačního řezu. Celá strategie ochranných lemů vlastně vychází z představy, že nádorové buňky nemusí být přítomny pouze v klinicky viditelném vlastním nádoru, ale mohou se samostatně nebo ve skupinkách vyskytovat v jeho těsném okolí.
  2. Biopsie sentinelové uzliny - ta vychází z představy, že nádorové buňky se mohou z původního ložiska šířit různými cestami, z nichž u maligního melanomu je nejčastější šíření mízními cévami. V nich jsou vnořeny lymfatické uzliny, které slouží jako jakýsi filtr v potrubí, který může nádorové buňky vychytat a po nějakou dobu zabránit jejich rozšíření dále do organismu. Tyto buňky většinou však nedovede lymfatická uzlina zlikvidovat, takže při jejich ponechání v uzlině se může vytvořit druhotné nádorové ložisko tzv. metastáza. Lymfa (míza) teče obvykle nejprve do jedné uzliny a potom teprve protéká do dalších v okolí a také nádorové buňky se tedy nejprve zachytí v té první uzlině a teprve později se mohou šířit do okolních uzlin. Proto se hledaly způsoby, jak tuto první spádovou (sentinelovou) uzlinu objevit. V dnešní době tato metoda již existuje. K vyhledání první spádové uzliny se využívá kombinaci označení radioizotopem a barvivem. K tomuto zákroku jsou indikováni všichni pacienti s klinicky velmi podezřelým nádorem, u kterého očekáváme tloušťku větší než 1 mm nebo pacienti, u kterých byl již melanom odoperován a histopatolog změřil tloušťku rovnou nebo větší 1 mm. Tato indikace vychází z celosvětově platných doporučení. V praxi takový zákrok vypadá tak, že pacient obvykle za krátkodobé hospitalizace absolvuje výkon v místní či celkové anestezii, kdy se vyjme již zmíněná spádová uzlina, která se podle lokalizace melanomu nachází většinou ve třísle, v podpaží nebo na krku. Před tímto zákrokem se provede vlastní označení, které má 2 fáze. Nejprve se na pracovišti nukleární medicíny vstříkne podkožně v okolí nádoru nebo jizvy po něm malé množství radioaktivně značených částic, které se mízní cestou dostanou do hledané mízní uzliny a v ní se vychytají. Těsně před operací se ještě do stejného místa podkožně vstříkne roztok patentní modři, který se stejným způsobem dostane do mízní uzliny. Operace se pak zahajuje po předchozí kontrole místa nad uzlinou speciální sondou - kamerou, která je schopna změřit intenzitu záření vysílaného označenou mízní uzlinou. Toto vyšetření umožňuje najít nejbližší místo na kůži, pod kterým je uzlina uložena a tím provést chirurgické odstranění spádové uzliny co nejšetrněji. I během operace se k vyhledávání průběžně používá sterilní vyhledávací sonda a přesné dohledání umožní navíc barevné označení patentní modří. Uzlina se odešle k histologickému a histochemickému vyšetření. V případě, že se v ní najdou nádorové buňky, provede se následně odstranění všech uzlin ve spádové oblasti. Pokud tomu tak není, je pacient tohoto méně příjemného výkonu ušetřen.

5. Celkové vyšetření pacienta - u některých melanomů

Od určité tloušťky nádoru je ještě třeba doplnit informaci o tom, zda se nádorové buňky nedostaly i do jiných vnitřních orgánů krevní cestou. K tomu nám slouží kromě základního interního a neurologického klinického vyšetření i zobrazovací metody. Mezi tyto základní vyšetřovací metody patří sonografie (ultrazvukové vyšetření) břicha, mízních uzlin, RTG plic. Individuálně se pacient vyšetří i na oddělení nukleární medicíny pomocí scintigrafie skeletu, na rentgenovém pracovišti pomocí počítačové tomografie mozku (CT mozku) a v obzvláště komplikovaných případech se přistupuje i k vyšetření PET-CT (pozitronová emisní tomografie kombinovaná s CT vyšetřením).

1. - 5.  - vše dohromady určí stadium melanomu

Pro posouzení prognózy a volbu dalšího léčebného postupu je na základě získaných údajů ze všech vyšetření třeba zařadit pacienta do příslušného stádia. Obecně řečeno platí, že do stádia I nebo II se řadí pacienti s prokázaným postižením melanomem pouze kůže. Ve stádiu III se nachází pacienti s primárním melanomem kůže a prokázaným průnikem melanomových buněk do spádových mízních uzlin a dále s kožními metastázami melanomu, které se nacházejí buď v bezprostředním okolí nádoru, nebo v prostoru mezi nádorem a spádovou mízní uzlinou. Do stádia IV se dostanou pacienti se vzdálenými metastázami na kůži, mízních uzlinách nebo vnitřních orgánech.

6. Léčba v jednotlivých stádiích

U nízkorizikových pacientů - stádium I a II a nenásleduje po chirurgickém odstranění melanomu žádná další léčba.
Rizikovější pacienti - ve stádiu IIb a III jsou po dobu 1-2 let léčeni následnou tzv. adjuvantní imunoterapií, jedná se o podávání interferonu alfa. Je to látka, která je tvořena v malém množství buňkami imunitního systému a jejíž účinek je závislý na druhu organismu, ve kterém se vytváří. Vysoká hladina interferonu alfa v krvi výrazně podpoří vlastní obranyschopnost organismu a nasměruje ji proti nádorovým buňkám, které by se mohly šířit do tkání. Byl prokázán jeho tlumící vliv na růst a množení nádorových buněk, ale i jeho příznivý účinek na zmenšení nádoru. Doba přežití se prodlužuje v průměru o půl roku.
Podávání interferonu alfa je pro nemocného relativně jednoduché. Pacient si obvykle sám vstřikuje podkožně pomocí speciálního dávkovacího pera stanovené množství interferonu. Forma aplikace se dá přirovnat k podávání inzulinu u pacientů s cukrovkou, i když není tak častá.
Další léčebné možnosti u pacientů s různým postižením ve III. stádiu - laser, chirurgie.
Pacienti ve stádiu IV jsou léčeni podle typu postiženého orgánu, stavu nemocného a dalších kritérií chirurgicky, aktinoterapií - ozařováním, chemoterapií, cytostatiky, imunoterapií nebo chemoimunoterapií.
V dnešní době se dále rozvíjí terapie metastazujícího maligního melanomu a jednou z novinek, která signifikantně prodlužuje život pacienta v průměru  o cca 1,5 roku, je VEMURAFENIB (lék se u nás jmenuje Zelboraf) a DABRAFENIB (u nás lék Tafinlar) - cílená léčba B-RAF mutace u MM nebo ipilimumab (monoklonální protilátka). Obě tyto novinky prodlužují život pacienta ve srovnání s klasickou terapíí cytostatikem DAKARBAZINEM.
Orgánovými metastázami jsou nejčastěji postiženy plíce, játra, mozek, kosti a další orgány.

7. Pravidelné následné kontroly

Pacienti po prodělané chirurgické léčbě musí docházet na následné kontroly, říká se tomu dispenzarizace. Standardně se tyto kontroly provádí v melanomové ambulanci a je nutné dodržovat časový harmonogram návštěv, který určí ošetřující lékař v závislosti na stádiu pacienta.
Proč tyto kontroly jsou? Hlavní důvody:

  1. Se zvyšujícím se stádiem pacienta se zvyšuje riziko vzniku dceřiných ložisek - metastáz.
  2. Pacienti s jedním melanomem jsou ohroženi vznikem druhého, tzv. duplicitního melanomu 10 x častěji než ostatní populace.

Co se při kontrole dělá?

  • klinické vyšetření celého kožního povrchu
  • vyšetření jizvy po odstraněném melanomu a palpačně i spádové mízní uzliny
  • v závislosti na stádiu onemocnění se provádí zobrazovací metody ke zjištění případných metastáz
  • psychologická pomoc

Během prvních 5 let jsou nutné intenzivní a časté kontroly. Protože existuje riziko pozdních komplikací – metastáz, je následná dispenzární péče, byť v menší míře, doživotní.

Maligní melanom – délka přežití, prognóza u maligního melanomu

Pokud pacient přijde včas, je léčbou jen excize a prognóza se odvíjí od více faktorů (typ melanomu, lokalizace na těle, mitózy buněk v nádoru, ulcerace nádoru – vytvoření vředu, prorůstání do cév, do nervové tkáně, do lymfatických cév). Ale nejdůležitější je stanovení hloubky postižení, tedy jak je nádor tlustý – jmenuje se BRESLOW faktor a je uveden u každé histologie maligního melanomu – do 1mm – velmi dobrá prognóza, od 1mm do 3mm – hrozí metastázy, od 3 mm – horší prognóza.
Důležitý prognostický faktor je pozitivita sentinelové lymfatické uzliny – negativní řadí pacienta do lepší skupiny, pozitivní do horší.
Pokud melanom metastazuje – tzn. pacient zjistí, že má dceřiné nádory (metastázy) v lymfatických uzlinách, kolem jizvy po melanomu, v orgánech, je doba přežití cca 6-9 měsíců – léky, které prodlužují život těchto pacientů, jsou uvedeny výše.

Prevence – předcházení vzniku melanomu

Maligní melanom je závažné onemocnění, a proto je zde prevence jednou z nejúčinnějších zbraní proti této chorobě.

1. Základné prevence je sebekontrola

Dnes víme, že 30 - 40 % melanomů vznikne na podkladě pigmentového znaménka a zbytek nově vzniklým pigmentovým znaménkem, které je již melanomem.
Svou kůži známe nejlépe sami a zvláště tehdy, když si ji a především mateřská znaménka pravidelně kontrolujeme, dokážeme sami odhalit sebemenší odchylky v průběhu času. Je to velmi důležité a říká se tomu sebekontrola. Je to velmi cenná informace pro dermatologa a často rozhodne o dalším osudu znaménka.
Co na znaménkách sledujeme? Příznaky melanomu
Příznaky, které signalizují počínající přeměnu klidného pigmentového znaménka, jehož včasné odstranění často předejde rozvinutí zhoubného nádoru, můžeme shrnout do tzv. pravidla ABCDE:

  • A (asymmetry): asymetrie - asymetrická je skvrna, která nemá symetrickou formu, jako např. ovál či kruh.
  • B (border): ohraničení - hranice skvrny by měla být ostrá a pravidelná. Neostré, rozpité ohraničení nebo nepravidelné výběžky vybíhající ze znaménka by měly upoutat vaši pozornost.
  • C (colour): barva - také není příznivé, když je znaménko tmavě hnědé až černé nebo má nepravidelnou skvrnitou pigmentaci s různými odstíny.
  • D (diameter): průměr - pigmentové znaménko, jehož průměr je větší než 5 milimetrů, by nemělo uniknout vaší pozornosti.
  • E (elevation): vyvýšení - pokud pozorujeme růst pigmentového znaménka do výšky, může to být známkou progredujícího nádoru. Pokud však máme mateřské znaménko již řadu let nad úrovní okolní kůže, nemusí to znamenat nebezpečí.

Při jakýchkoliv pochybnostech navštivte raději kožního lékaře, který je dostatečně školen k tomu, aby dovedl správně stanovit diagnózu, někdy i s pomocí speciálních optických přístrojů.

2. Ochrana před sluncem

Více zde.

3. Genetika

 Dalším faktorem je tzv. pozitivní rodinná anamnéza, což jinými slovy znamená, že ohroženou skupinou jsou ti jedinci, jejichž přímí pokrevní příbuzní již měli maligní melanom.
Stejně tak to platí i pro jedince, kteří již onemocněli melanomem v minulosti. Tyto osoby mají 10x větší pravděpodobnost opětného vzniku melanomu než ti, kteří ještě melanomem neonemocněli. Preventivně nelze ovlivnit.

4. Počet pigmentových névů

Osoby, jež mají na kůži větší počet pigmentových znamének, mají také zvýšené riziko vzniku melanomu. Protože se předpokládá, že tato znaménka se vytvářejí v útlém dětství působením ultrafialového záření, je jedním z preventivních mechanismů účinná ochrana dětí před sluncem.

5. Imunitní systém

Někdy se na vzniku melanomu spolupodílí i oslabený imunitní systém.

Jak se tedy máme chovat, abychom škodlivé účinky ultrafialového záření na kůži omezili na co nejmenší míru? Více zde.

Závěr:

Jedinou účinnou prevencí proti vzniku maligního melanomu je promyšlená ochrana před ultrafialovým zářením ze slunce i z umělých zdrojů.

Dobrý den, chtěla bych se s Vámi poradit ohledně pigmentových skvrn. Je mi 35, témeř přes celé čelo mám nepravidelnou pigmentovou mapu a zrcadlově i na obou tvářích pokrývající zhruba 1/3 - polovinu tváře- nepravidelně (již několik let i před těhotenstvím). I když v létě pužívám fakt. 50, skvrny vždy v létě více vystoupí. Vím, že jsou různé lasery,.. ale finančně je to docela náročné. Tak jsem chtěla zatím vyzkoušet nějaké krémy či jiné přípravky. A právě na Vašich stránkách mě nadchl test přípravku Medik8 White Balance Click/White Balance Click Oxy-R. Tak jsem se chtěla zeptat, zda byste mi některý z nich doporučila, event. jiný, který opravdu zabírá. Popř. jak dlouho ho používat, zda jen v zimě či celoročně, pod běžný krém (event. pod serum a krém, které běžně používám), popř. jak tyto přípravky kombinovat s běžnou denní kosmetikou. Měl by se faktor 50 používat i v zimě, když pobývám jen ve městě? Moc děkuji za pomoc. Pavla

Dobrý den, v létě mi bude 60, cca od 45 se věnuji omlazování obličeje, nejdřív plastická operace horních i dolních víček, potom botox, méně kys. hyaluronová, nejnověji vlastní plazma. Pleť mám dobrou, na kosmetiku nechodím, ale trápí mě povadající obličej. Na zpevnění dolní části obličeje - kontury, mi byly doporučeny nitě. Ovšem já mám strach z tak invazivního zákroku a taky mi známé říkají, žeaž tak zle to ještě není. Existuje neinvazivní alternativa jako napr. lipolýzové injekce do "syslíků" a pod bradu - vyloženě tukový polštář tam nemám, a nebo jak trochu povytáhnout kontury obličeje bez zavádění nití? Děkuji moc za odpověď.

Dobrý den, před mnoha lety se mi udělala plíseň na nohách, došlo i poškození nehtů. Plíseň se vyléčila, ale nehty zůstaly nehezké. Zkusila jsem co se dalo, nic. Nyní jsem douživala lak na kůži Micetal, to mi předepsala má kožní lékařka, protože mi znovu na kůži nohou začala plíseň, mezi prsty praská, loupa se. Plošky nohou jsou jako sloní noha. Nepomohlo to. Už je mi s toho nanic, co by mi pomohlo, mohla byste mi poradit? Dělám si koupele - octové, z listů ořešáku, používám mýdlo se stříbrem, sprej se stříbrem do bot, žehlim si ponožky. Co mám ještě dělat? Roky si nemohu dovolit v létě páskové boty. Moc děkuji za odpověď.

Zatím nejsou vloženy žádné příspěvky

Zatím nejsou vloženy žádné příspěvky

Zatím nejsou vloženy žádné příspěvky

Související články

Podle průzkumů se strie objeví u devadesáti procent těhotných, u sedmdesáti procent dospívajících žen a čtyřiceti procent dospívajících mužů.

Genitální bradavice jsou vyvolané některými typy lidských papilomavirů. Bradavice, které se nacházejí na sliznicích a zejména v oblasti genitálu se označují termínem kondylomata. 

Jedná se o skupinu kožních infekčních onemocnění vyvolaných viry. V případě kožních bradavic jsou vyvolavatelem některé typy virů patřících mezi lidské papilomaviry. 

Pomůže mi na tuhle pleť laser? Mám si nechat odstranit tohle znaménko? Zkušení dermatologové odpovídají na Zdravém omlazení. Máte problém? Potřebujete poradit? Stačí si vybrat odborníka a vložit dotaz, případně foto. 

Nahoru
Tento web používá k poskytování služeb, personalizaci reklam a analýze návštěvnosti soubory cookie. Používáním tohoto webu s tím souhlasíte. V pořádku Další informace