Pociťujete často bolest krku bez jakékoliv infekce, pocit knedlíku v krku, trpíte chrapotem nebo kašlem, nereagujícím na léčbu? Pak možná trpíte tzv. EER, neboli extraezofageálním refluxem.
Co je to extraezovageální reflux?
Extraezofageální reflux (EER) je stav, kdy dochází k průniku žaludečního obsahu, tedy refluxátu nad úroveň horního jícnového svěrače do hltanu a dutiny ústní, do horních cest dýchacích (hrtan, průdušnice), ale i do oblasti nosohltanu a přes ústí Eustachovy trubice je možný průnik refluxátu i do středouší.
Pojem Extraezofageální reflux (EER) a gastroesofageální reflux (GER) jsou odlišné.
Čím je EER pro člověka nebezpečný?
Refluxát ze žaludku obsahuje HCl (kyselinu chlorovodíkovou), vodu, pepsinogen, mucin, ionty, enzymy. Právě kyselina aktivuje pepsinogen na pepsin (proteolytický enzym). Přítomnost pepsinu a kyselého prostředí má vliv na sliznice dýchacích cest. Způsobuje v nich vznik chemického zánětu a následný rozvoj potíží. Uvádí se, že 4-10 % pacientů, navštěvující ORL ambulanci, má potíže vyvolané EER.
gastroezofageální reflux extraezofageální reflux
Jaké potíže reflux způsobuje?
Patologický EER se považuje za jeden z faktorů, který v menší či větší míře vyvolává, udržuje nebo zhoršuje zánětlivé procesy hrtanu, hltanu a dýchacích cest.
Sliznice hltanu, hrtanu a dalších částí dýchacích cest je mnohem citlivější na tyto složky refluxátu ve srovnání se sliznicí jícnu, a proto zde dochází k postižení sliznice zánětem.
EER je dáván do souvislosti s potížemi s polykáním, zánětem hrtanu, se vznikem změn na hlasivkách, chronickým kašlem, pocitem zahlenění, obtížně léčitelným kašlem, v závažných případech i subglotickou a tracheální stenózou (zúžení dýchacích cest v oblasti pod záklopkou hrtanovou a průdušnice).
Příznaky EER jsou nespecifické, jejich intenzita kolísá, a vyskytují se u různých pacientů v různé míře.
Na zhoršení potíží má často i vliv stres.
Pro vznik extraezofageální refluxní epizody je mnohem významnější porucha funkce horního jícnového svěrače než dolního jícnového svěrače.
K jakým změnám v oblasti dýchacích cest v důsledku refluxu dochází?
Patofyziologie EER se podílí na vzniku akutních i chronických zánětlivých slizničních změn.
Akutní reflexní reakce
Podráždění sliznice refluxátem vyvolává okamžitou výraznou reflexní reakci ve formě záchvatovitého kašle nebo laryngospasmu (křečovité zúžení hrtanu), důsledkem čehož dochází k traumatizaci sliznic a následné zhoršování zánětlivých změn.
Chronické zánětlivé slizniční změny
Chemický zánět sliznice způsobený EER může být hlavní příčinou pacientových problémů, často však EER snižuje lokální obranyschopnost, a bývá tak kofaktorem a udržovatelem zánětlivého procesu v dýchacích cestách, který je multifaktoriálně podmíněný (k EER a infekčnímu zánětu se často přidružuje i alergický zánět, genetický faktor, vliv prostředí).
Z didaktického hlediska můžeme pacienty s EER podle projevů rozdělit do tří základních skupin, které se mohou vzájemně kombinovat.
První skupině dominuje pokašlávání, chrapot a pocit cizího tělesa v krku
První skupinou jsou pacienti s maximem projevů v oblasti dolní části hltanu a hrtanu, což se projevuje pokašláváním, zahleněním, chrapotem nebo vypadáváním hlasu a pocity cizího tělesa v krku (globus faryngeus). Jen malá část pacientů udává pálení žáhy.
Tyto problémy jsou většinou chronické, trvají několik měsíců a pacient bývá léčen antibiotiky bez výraznějšího efektu, mnohdy jsou indikované operační výkony.
Druhá skupina má problémy zvláště dýchacího rázu
Druhou skupinou jsou pacienti s maximem projevů v oblasti hrtanu, trachey a bronchů, což se projevuje častým záchvatovitým kašlem, opakujícími se laryngospasmy (záchvatovitým zúžením hrtanu) nebo špatně kontrolovatelným asthma bronchiale.
Třetí skupina trpí hlavně problémy s polykáním a záněty v dutině ústní a zubů
Třetí skupinou jsou pacienti s maximem projevů v hltanu a dutině ústní (faryngitidy (záněty hltanu), pálení jazyka, odynofagie (bolestivé polykání), dysfagie (problémy s polykáním), zápach z dutiny ústní, povleklý jazyk, kazivost zubů a další.
Jak zjistíme, že s jedná o extraezofageální reflux? Peptest
Diagnostika EER je obtížná. Důvodem je komplikovaná patofyziologie a to, že příznaky EER jsou nespecifické, kolísají v čase a existuje rozdílná vnímavost pacientů ke složkám refluxátu. Jednoduchý a vysoce senzitivní test k průkazu EER zatím neexistuje. Jednou umožností je provedení Peptestu.
Peptest je test na detekci pepsinu pomocí monoklonálních protilátek v tělních tekutinách (slina, sputum, středoušní tekutina). Vyšetření detekuje 20 ng pepsinu v 1 ml. Toto vyšetření je vysoce průkazné. Na rozdíl od náročnějších vyšetření (24 hodinová pHmetrie, jícnová impedance, ezofagogastroskopie) jde o vyšetření neinvazivní a pro pacienta nenáročné.
Komu je určen?
Pacientům s dlouhodobě trvajícími obtížemi jako jsou chrapot, zahlenění, pokašlávání, pocit cizího tělesa v krku, záchvatovitý kašel, eroze zubní skloviny, které při běžných vyšetřeních (bakteriologické, alergologické a klinické), nejsou zcela diagnosticky nebo léčebně řešitelné.
Léčba extraezofageálního refluxu
Co může sám pro sebe udělat pacient?
Významnou součástí léčby jsou režimová opatření. Co k nim patří?
1. úprava stravování ve smyslu snížení objemu stravy, častější a malé porce
2. doporučuje se omezit pití velkých dávek tekutin najednou
3. dalším doporučením je spát s hlavou ve zvýšené poloze
4. nevhodné je polehávání po jídle, noční jídla a popíjení
5. ze stravy je nutné vyloučit sycené nápoje a některé potraviny, například tuky, čokoláda, máta (pepermint), čerstvé pečivo, česnek, mák, cibule, kofein, alkohol, kola, džusy, černý čaj
6. důležitý je pohybový a fyzický režim, pozor na práci v předklonu a zvedání těžkých břemen
7. častým důvodem refluxu je i nadváha
8. mezi rizikové faktory patří podávání léčiv nalačno, nedostatečné zapití vhodným nápojem, ulehnutí nebo práce v předklonu po požití léčiva
9. k refluxu může dojít také při suchosti sliznic, dehydrataci, polypragmazii, kdy je pacient léčen větším množstvím léků či jejich nadměrnými dávkami, což často vídáme u seniorů
10. Nedílnou součástí „domácích“ opatření je cvičení, jednak dechové cviky na posílení funkce svěrače jícnu, dále pak zpevnění hlubokého stabilizačního systému páteře, která jsou vedená u fyzioterapeutů
Pokročilejší léčebné metody
- Inhibitory protonové pumpy, které potlačují sekreci kyseliny chlorovodíkové HCl v žaludku
- Algináty, které zvlhčují sliznici jícnu, dnes používané minimálně
- Operace s úpravou anatomických poměrů, aby k refluxu nedocházelo
Autor: MUDr. Hana Černá, PhD.
